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【情報室】介護事故防止対策 一覧
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20242024.05.27- 食事中に利用者の口からガラスの破片が…
【検討事例】ミキサーが破損して破片が食事に混入
ある特別養護老人ホームで食事中に、利用者の口から分厚いガラスの破片が出てきました。利用者は唇を切り大騒ぎになり調べてみると、事故の原因は厨房で破損した大型のミキサーと判明しました。施設長が厨房の管理者に問いただすと、「ミキサーが落下して割れたが料理から３ｍ以上離れていたので、破片は混入していないだろうと判断した」と言いました。利用者の家族からも大きなクレームとなり、早速再発防止策を協議しました。しかし、どんなケースでどのように判断しどのように対処したら良いか、具体的な対処方法が決まりません。どうしたら良いでしょう？
■なぜ最悪の結果を想定した対処ができないのか？
人は誰でも顕在化していないリスクに対しては、「リスクはない（低い）」という自分に都合の良い判断をしてしまいます。事故の発生が客観的に把握できていない状態、つまり「事故が発生したかもしれないし、発生していないかもしれない」という状況で、最悪の結果を想定して対処することができないのです。例えば、突然火災報知機が作動したとします。すぐには誰も避難しようとしません。報知器の誤作動の可能性があると思っているので、報知器を点検しようとするのです。しかし、報知器の点検に時間を要して誤作動かどうかなかなか判明しなかったらどうするでしょう？もちろん、煙でも見えれば誰もが大慌てで避難するでしょうが、何の変化もなければ本当に火災が起きていると考えて避難する人は稀です。
つまり、事故の発生が明確になっていない時点で、最悪の結果を想定して対処を行うことは極めて難しいのです。ですから、どのような場合に最悪の結果を想定した対処をすべきかをルール化して、人の甘い判断が入り込む余地を排除しなければ、正しい対処行動はとれないのです。特に、最悪の結果を想定した対処に費用が伴うケースや、人の手を煩わせるようなケースでは、“空振り”を恐れて判断が甘くなります。「誤えんしたと考えて救急車を要請したが、救急車が到着する前に回復した」というような“空振り”を許容し、“空振り”が起こるからこそ絶えず安全が維持できると考えなくてはなりません。
ですから、本事例でガラスの破片が料理に混入したという最悪の結果を想定した対処判断ができなかった厨房の管理者を責めても意味がないのです。食器や調理器具の破損は起こる可能性があるのですから、対処をルール化していなかったことが事故の原因なのです。
対処判断に迷う顕在化していないリスク
ところで、本事例以外にも対処判断に迷うようなケースは施設内の事故でもたくさん起こっているのです。そのほとんどが、対処する職員の判断に任されてしまっており、ルール化されていません。あなたは次のような場面で最悪の結果を想定した対処を判断できますか？
・利用者が見当たらない→施設内にいるかもしれないし、施設を抜け出しているかもしれない。
・利用者がお風呂で溺れた→肺に浴槽のお湯が侵入したかもしれないし、侵入していないかもしれない。
・転倒して床に転げていた→頭部を強打しているかもしれないし、していないかもしれない。
・利用者が誤えんした→タッピング・吸引で回復するかもしれないし、しないかもしれない。
■食器や調理器具破損時の厨房の対処ルール
では、本事例のように食器や調理器具の破損が発生した場合、どのような対処ルールを決めたら良いでしょう。問題は調理済みの料理をすべて廃棄すれば、利用者に料理が提供できなくなりますし、食材の廃棄や替わりの食事手配などで金銭的な損害も覚悟しなければならないことです。例えば次のようなルールを作ってはどうでしょうか？
① 食器やガラス類が破損したら（床への落下でも）、破損場所から3m以内の食材と料理を廃棄する。
② 3m超離れた食材や料理は2人で目視チェックし、混入が確認されたら全ての食材と料理を廃棄する。
③ 調理台より高い位置で破損が起こった場合は、厨房内の食材と料理を全て廃棄する。
④ 厨房内事故により食事の提供が不可能な場合には、レトルト粥など災害備蓄の保存食を提供する。
最悪のケースでは、調理済みの全ての食事を廃棄することもあり得るのですから、替わりの食事のためのレトルト食品などの備えも必要になるのですが、これは災害備蓄を使用すれば良いのです（災害備蓄食料も消費期限がありますから、新しいものに買い替えれば良い）。本事例のように最悪のケースを想定して万全の対処を行う時に、金銭的な損害を伴うケースでは、管理者や経営者などトップが率先して「金銭的な損害より事故の危険除去を優先する」という姿勢を示してルール化をしない限り、現場で適切な判断は絶対に期待できません。
■空振りを容認して安全を優先する風土
また、前述のように「最悪のケースを想定して対処をしたが何も起こらなかった」という“空振り”を容認して、安全を優先する風土を定着させないとこのようなルールを作ってもルールを守らなくなり機能しなくなってしまいます。東日本大震災で「１時間後に10ｍの津波が襲ってくるかもしれない」という情報によって、９６人の利用者と４８人の職員が迅速に別の場所に避難し、一人の犠牲も出さなかった特別養護老人ホームがあります。
この特養は、前年のチリ地震で５ｍの津波警報が出た時も全員避難したそうですが、その時は５０㎝の津波しかやって来なかったそうです。つまり、せっかく苦労して全利用者を別の場所に避難させたのに、“空振り”だったのです。当然職員の中には「もっと正確な情報を待ってから行動すべきだったのではないか？」と疑義を唱える者もいたそうです。ところが、この時に事務長が「いい避難訓練だったと思えばいいじゃないか。正確な情報を待っていたら逃げ遅れて津波に飲まれるかもしれない。何度空振りしてもいいと考えれば確実に全員の命が助かるんだよ」と言ったそうです。
そして、現実に翌年の東日本大震災では、その特別養護老人ホームの地区には10ｍの大津波警報が出ました。防潮堤の高さは7ｍですから情報が正しければ津波に襲われます。この時警報発令からたった5分後に、職員全員で仙台空港ビルの3階に利用者を避難させると決めたそうです。判断が遅れたり津波の高さを過小評価していたら、職員も利用者も助からなかったかもしれません。“空振りを許容しても安全を優先する”という考え方を、職員全員が共有できていたので多くの命が救われたのです。
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20242024.05.27- リフト浴で溺水死亡事故、職員が刑事責任
【検討事例】リフトでバランスを崩して溺水、肺水腫で死亡
Mさん（90歳女性）は要介護度４の特養入所者で、入浴介助は固定式のリフト浴で行っています。ある日、介護職員（介護福祉士）がMさんを入浴させようとすると、いつものように安全ベルトの装着を嫌がります。安全ベルトの材質が硬いため、きちんと装着すると肌が痛いのです。仕方なく安全ベルトを装着せずに、そのままリフトを浴槽に下ろしましたが、お湯に浸かる時に突然バランスを崩して、顔がお湯に浸かってしまいました。介護職員は慌ててリフトを上げましたが、Mさんがひどくむせ込むので、看護師を呼んでバイタルチェックの上、居室で安静にして様子を見ることにしました。
ところが、その日の晩11時頃、Mさんがひどく咳き込み、唾液に血液が混じっていたため救急搬送しました。病院では、カテーテル挿入時に血尿が見られ、吐血もあったためＩＣＵで抗生剤の点滴投与を受けました。医師が「雑菌の多い風呂のお湯が肺に入り肺水腫を起こしている」と駆けつけて来た息子さんに説明したため、激怒して相談員に詰め寄る息子さんに対して、「リフト浴の介助ミスでお湯に顔が浸かってしまった」と相談員が何度も謝罪しました。
Mさんが翌日死亡したため、警察が業務上過失致死の疑いで介護職員に事情を聴取しましたが、事件性なしとして捜査はありませんでした。しかし、息子さんは職員に事故状況を聞いて回り、安全ベルトの不装着が事故原因であったことを聞き出し、加害者である職員と施設長を警察に刑事告訴しました。施設長は損害賠償金の上乗せを提示しましたが、「施設は事故を隠ぺいしようとした、許せない」と言って交渉には応じてくれません。■事故の隠ぺいと受け取られた
リフト浴でバランスを崩して溺水し浴槽のお湯を飲んだことは、明らかな事故でありヒヤリハットではありません。事故が発生した時家族連絡を入れること、経過観察する場合に家族の了解を得ることは事故対応の原則です。
ところが、勝手な判断でルールを曲げる職員がいます。「誤薬したのに家族連絡もせず経過観察をする」「誤えんしたがすぐに回復したので家族連絡せず受診もしない」などの事例が見受けられます。その後も利用者に何らの損害も発生しなければ、事故事実を家族に知らせない施設さえあるのです。
しかし、意図に反して経過観察中に重篤な容態に陥った時、家族は施設の事故対応を、どのように受け止めるでしょうか？「事故を隠ぺいする意図で受診をしなかったために、適切な処置が遅れ重篤な容態になった」と考え、事故よりも組織ぐるみの隠ぺい工作が重大な不正であると考えます。
事故発生時に家族連絡しないことについて、「家族を煩わせたくないから」と言い訳をする施設がありますが、もってのほかです。事故後の迅速な家族連絡を励行することは、何も隠すことなく家族に知らせている、という姿勢を表すことにもなるのです。施設内で起こることを全て家族が知ることはできませんから、重大事故になればちょっとした疑いでも重大な疑惑になることを肝に銘じなければなりません。■事件性がないのに刑事告訴されるのか？
同じ過失でも、ちょっとした不注意から起きる事故と、誰の目にも明らかに危険と考えられる行為によって起こる事故があります。前者は過失が軽いと判断され、後者は過失が重いとみなされます。職員の過失が重い事故で、死亡などの重大な事故に至れば、職員個人が業務上過失致死傷罪という刑法の罪に問われることがあります（※）。過失が重い（重過失）と判断されるのは、著しく注意を欠いた場合やルールに違反して故意に危険な行為を行った場合などですが、職員個人の注意義務が関係するケースもあります。
事故を起こした職員個人が特別高い注意義務を課されている場合などは、刑事責任が問われやすくなるのです。具体的には、看護師や介護福祉士などの国家資格を持つ者や、職場の安全管理責任を負っているような管理者の職位にある者などが該当します。
実際に、看護師はその国家資格によって高い注意義務を要求されているので、極めて初歩的なミスで重大事故を起こすと、業務上過失致死傷罪に問われるケースが珍しくありません。同様に国家士資格者である介護福祉士も高い注意義務を課されているのです。
本事例ではおそらく事故の直接の結果として死亡しなかった（溺死ではなかった）ので、警察は事件性なしと判断したのでしょう。しかし、故意に安全ベルトの装着を怠った介護職員の過失責任は重く、また、このように明らかに危険な業務を放置した管理者の責任も同様に重いと判断され、被害者から刑事告訴されてしまったのです。被害者が刑事告訴に踏み切ったのは、職員と管理者の責任の他に「隠ぺいしようとした」という組織の責任を追及したかったのかもしれません。
実際に施設の業務運営や設備環境などを、詳細にチェックしてみると常識では考えられないような危険が何の対応もなされず放置されていることが良くあります。特に入所施設は家族の目に触れない部分が多く、チェックが入りにくいので、外部の目で安全管理体制の点検をしない限り改善するのは難しいと思われます。
※刑法第211条：業務上必要な注意を怠り、よって人を死傷させた者は、5年以下の懲役若しくは禁錮又は100万円以下の罰金に処する。重大な過失により人を死傷させた者も、同様とする。
■介護事故で職員が刑事告訴されたら
職員が故意に安全ベルトを装着しなかったために、利用者が浴槽で溺れたのですから、過失が重いことは間違いありません。職員は介護福祉士という国家資格を持つ注意義務も高い者ですから、その責任が重いことは明白です。その上家族は「事故を隠ぺいする意図で経過観察したことが死亡という重大な結果を招いた」と考えていますから、被害者感情はピークに達して、「損害賠償だけでは許せない」と感じています。当然加害者である職員や施設を罰してやろう、という感情が湧いてきます。
事故の発生状況から警察が事件性なしと判断すれば、加害者が刑事責任を問われることがありませんが、被害者は加害者に対する刑事罰を求めて、警察に対して刑事告訴を行うことができます。警察が告訴状を受理すれば、事件として捜査され加害者が刑事罰を受ける可能性があります。
本事例では、警察が業務上過失致死の疑いで介入した段階で、被害者の遺族への対応を手厚く行うべきだったのです。具体的には、理事長などの地位の高い法人の経営者が直接何度も謝罪に足を運ぶこと、安全管理の手落ちを認めて公表し再発防止策を具体的に提示することなどです。そのような対応で実際には被害者は刑事告訴に踏み切ることを思いとどまるケースが多いのです。刑事告訴後であっても被害者への対応によっては告訴を取り下げるケースもありますから、まだ、手遅れではありません。経営者らは被害者遺族に対して誠心誠意の対応をすべきなのです。
交通事故や労災事故などで過失の重い重大事故が発生すると、警察が事件性なしと判断しても、被害者感情を癒すことを重要視して、経営者自ら何度も弔問に訪れるのは被害者の刑事告訴を怖れるからです。介護事業を運営する法人の多くが経営者に当事者意識が乏しく、法人の致命傷につながりかねない危機への対応体制がありません。
■装着しにくい安全ベルトは製品欠陥
最後に「肌が触れると傷ができるほど硬い材質で全ての利用者が装着を嫌がる」という安全ベルトも、大きな問題です。安全ベルトはリフト浴という介護機器が持つリスクを防止するために必要不可欠の安全装置です。入浴用の機器ですから素肌に直接触れることが前提の安全装置なのに、硬い素材で肌が傷ついてしまい装着しにくいのです。このことは、安全装置が機能しないことを意味していますから、製造物責任法の製品欠陥に該当します。ですから、本事例の損害賠償責任も最終的にはメーカーが負担することになるかもしれません。
しかし、施設はこの事故はリフト浴の安全ベルトが原因として、被害者にメーカーに賠償請求するよう求めることはできません。施設は安全な機器を用いて安全なサービス提供をすべき契約上の債務を負っているのですから、「安全な性能の危機に買い替える」「機器の安全性に問題があればメーカーに改善させる」などの対応をしなければなりません。このような介護機器には安全性に関わる製品欠陥が大変多く見受けられ、施設が漫然と放置しているので、事故もたくさん起きています。介護機器メーカーも、「プロなんだから危険な製品も工夫して使用すべき」と改善しません。
消費者庁などから、再三にわたって注意喚起をされているにもかかわらず、施設における介護機器の安全性に対する認識は全く向上せず、多くの機器が危険なまま使用されています。本事例の安全ベルトもメーカーに要求して改善させておけば、刑事告訴という職員個人が罰則を受ける事態には至らなかったはずです。
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20242024.03.28- 薬袋の氏名を読み間違えて同じ利用者を2回誤薬
【検討事例】ある障害者施設の誤薬事故
Ｒ障害者支援施設は、入所定員60名の知的障害者施設です。４か月前からお薬カードを使って服薬時には利用者の顔写真で本人確認を行うようになりました。ところが、同じ利用者の薬を２回誤薬するという事故が起こりました。誤薬事故の原因は、利用者の薬袋をお薬ボックスから取り出す時に、利用者の氏名を読み間違えたことでした。マニュアル通りに「職員２名で日付と利用者名を声に出して確認」していながら、２人とも間違いに気づかなかったのです。法人のリスクマネジメント委員会で再発防止策を議論しましたが、「確認ツールをここまで揃えているのに間違えるのではお手上げ。職員の個人的な責任だ。こんなボーっとしていては困る」と、否定的な意見ばかりです。
■薬の確認に集中できない現場の環境
ヒューマンエラーの防止対策は注意力や集中力などの個人の能力に委ねてはいけません。Ｒ施設では、利用者の取り違えによる誤薬事故が多かったことから、利用者の顔写真を使って本人確認を行う手順に変えたため利用者の取り違えは無くなりました。ところが、薬の取り違えが立て続けに起きて問題になったのです。では、薬の取り違えの原因は何なのでしょうか？
誤薬防災マニュアルでは、お薬ボックスから薬をピックアップした後に、他の職員に声をかけて二人で利用者名を読み上げてダブルチェックすることになっていますが、このチェック方法は機能しているのでしょうか？実際の食事介助の場面を見せてもらいました。
食事介助の場面を見て少し驚いたのですが、ひどく騒々しくドタバタしているのです。食事が終わった順に与薬を始めるのですが、食事が終わった利用者は誰一人としてジッとしていません。食堂を歩き回る利用者や部屋に戻っていこうとする利用者を呼び止めて、席に座らせて慌ただしく服薬介助をします。部屋まで追いかけて行って服薬させている職員までいます。高齢者施設では考えられない、凄まじい光景です。
こんなドタバタした環境で、手に取った薬袋の氏名を読み上げても、注意深く確認することはできそうにもありません。服薬確認のために呼び止められた職員は、迷惑そうで明らかに嫌々対応しているのが分かります。
実はダブルチェックというチェック方法は厳密に言うと、２種類あるのです。一つ目は本事例のように、チェックの回数は１回で二人の人がチェックするという「二人チェック」という方法で、もう一つは場面を変えて２回チェックするという「二場面チェック」という方法です。前者はお互いが相手にチェックを依存してしまうという欠点がありますから、後者の二場面チェックの方が有効と言われています。■ボーっとしていても間違いに気付く方法
さて、このような集中力が全く働かなくなるような最悪の環境ですから、職員の集中力に頼るのは無謀ということになります。そこで、少し視点を変えて「集中しなくても間違いに気付くようにできないか？」という工夫をすることにしました。
まず、お薬ボックスが置いてある場所が暗いことに気付きました。お薬ボックスを明るい場所に移しただけで、薬袋の氏名の印字ははるかに読みやすくなりました。次にお薬ボックスに付いているタグの文字が手書きでしかも悪筆で読みにくいので、テプラで印字してきれいに貼りなおしました。さて、その後調剤薬局が一包化してくれた薬袋を見ると、なぜか氏名の印字だけが大変小さいことに気付きました。
氏名の印字が小さいのに、昼食後などの服薬のタイミングの表示だけやたら大きな字なのです。こんな小さい字を薄暗い場所で読んだら、誰だって読み間違いが起こります。もっと大きな字にはできないのでしょうか？ダメ元で調剤薬局に問い合わせてみました。
すると、調剤薬局の薬剤師さんが「そう言えば氏名の字が小さいですね。大きくしてみますが、何ポイントくらいがいいですか？」と気軽に文字サイズの変更に応じてくれたのです。色々聞いてみると、氏名の印字が小さい理由も教えてくれました。もともと、一包化のサービスは居宅で自分の薬の管理ができなくなってしまう高齢者のために考案されたもので、一包化された印字を確認しながらお薬カレンダーにセットしていくというものなのです。居宅であれば本人しかいませんから、氏名の印字を大きく表示する必要がなかったのです。
欲が出てきた私たちは調子に乗って、薬剤師さんに「朝、昼、晩、眠前と色を変えてもらえませんか？」とお願いしたら、気持ちよく応じてくれました。